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デイサービスで保険外サービスを提供するときの注意事項をかみくだいてみた

介護保険サービスと保険外サービスを組み合わせて提供する場合の取扱いについての通知が出ました。

原本のPDFへのリンクがあるページはこちら
(通知 Vol.678)

リリムジカを活用いただいている通所介護事業者さん、
私たちのように通所介護事業所向けにアクティビティ等を行っている企業・団体さんの
役に立つかと思い、該当する箇所(「第三」以降)の内容かみくだいてみます。

第三
1.デイサービスでは単にそこにいるだけじゃなくて食事とかリハビリとかいろいろなやっているよね。
そんな中で何が通所介護の保険内サービスで、何が保険外サービスかって、区別するのは難しい。

けれど理美容についてはそれをやっているときはどう?
さすがに介護サービスを提供しているとは言えないよね。
併設の医療機関にかかるときも一緒。

だから理美容のときと医療機関にかかっているときは、
通所サービスの提供時間には入れられないよ。

2.さっき言った理美容とか医療機関の受診以外は、やっぱり切り分け難しいよね。

だから特別な器具(最新式のリハビリマシンとか?)や外部事業者(リリムジカとか)を
活用したからといって別料金を利用者から集めるのは適当ではない。
ただ、それで儲けようってんじゃなくて実費程度であれば追加徴収してもいいよ。

まぁ、さっきも言ったけどこれから書く①~④については、
これやってるときは通所介護サービス使ってるとは言えないよ。

だからこういうのについては通所サービスの時間に入れないでね。
その分、実費とか気にしないで「保険外サービス」としてやってもいいよ。

①理美容、健康診断
②機能訓練じゃなくて利用者個人の希望による外出(デイサービス行ってる間に
追加料金払って付き添ってもらって趣味の会に行くとか)
③物販、移動販売(出張デパートとか)
④買い物等代行サービス(これはどういうことを想定しているのかちょっとわかりません、、)

3.とはいえ通所介護事業者さん、保険外サービスで上の①~④をやるときは、以下のことを守ってね。

(1)
①何が御社における通所介護で、何が保険外サービスかをはっきりしてね。
・保険外サービスの運営規定を通所介護のそれとは別につくってね
・保険外サービスを提供するときは利用者の同意を得てね
・保険外サービスを提供する前後にはケアマネに報告してね。
あと、ケアマネは必要に応じて保険外サービスに関する情報を居宅サービス計画に書いておいてね。
・利用者に費用請求するときは、通所介護とは別にしてね(同じ請求書に書かないでってこと。
これはあくまで「保険外サービス」としてやる場合だから、
アクティビティの実費を利用者から徴収する場合は同じ請求書でおk)。
・保険外サービスを提供している時間は、通所介護の提供時間に入れないでね。
あと、中断があるからといって、前後2回の利用にしないでね。あくまで中断だよ。

②利用者保護につとめてね
・デイの職員以外の人(たとえば理容師さん)が保険外サービスをやるときは、
事故発生時の対応方法を明らかにしておいてね
・場合によっては苦情が出ることもありえるよね。デイサービスの事業者さんは
もともと苦情対応の措置をやってると思うから、それを保険外サービスの方にも
活用したらいいんじゃない?
・デイサービス事業者は、保険外サービスの提供事業者に利用者さんを紹介するかわりに、
保険外サービスの提供事業者から金品(紹介料とか)をもらっちゃだめだよ。

(2)~(4)は個別の事案なので省略します。
でもそれぞれルールとしては結構おもしろいです。いろいろ考えているんだなぁ、と伝わってきます。

第四
デイサービス営業していない時間帯に、保険外サービスを活用する場合もいろいろ気にしてやってね。

1.そもそも
通所介護事業所の設備は通所介護の事業のためのものだよね。
ただ、利用者に対して支障がなければ別のことにつかってもいいよ。
お泊りデイやるときにはそっちの通知も良く読んでおいてね。

2.たとえば施設をどんなことに使っていいの?
①地域交流会とか住民向け説明会とか(内覧会やオープンの勉強会、研修とかもこれに入るでしょう)
②いわゆるお泊りデイサービス

第五
通所介護やりつつ保険外サービスもやるパターン
1.いままではどうだったの?
利用者に支障がなければ、一応やってもいいよ、としていた。
2.たとえばどんなケース?
①デイサービス利用者も地域住民もいる状況で体操教室やる。(ご○う先生が来る!と言って、
地域の人も誘って、地域の人から会費を集めたらこのケースですね。
まぁ事業者は宣伝効果をねらうからお金集めないことが多いでしょうけど。)
②利用者さんがいない部屋で、デイサービスには配置されていない職員が
住民向けに何かする。(こんなケースあるのかな、、?)

3.こういうときはどう理解すればいいわけ?
(1)その保険外サービスがどういうものなのか、はっきり記録しておく(誰がいつどんなことしているのか)

(2)あくまで「利用者に支障がない」ことが条件だからね。
①人員配置は、デイ利用者と保険外サービス利用者の合計数に対して、
デイサービスの人員基準を満たすように配置しましょう。(デイサービスの人員が
地域の人の対応にもとられるわけだから理解はできる。けど、これはキツい。
地域の人たくさんは呼べないですね。けど、地域の人からお金をとらなければ、
職員足りなくても利用者に支障がなければグレーめのオッケー、、かな。)

②デイサービスの利用者と保険外サービスの利用者の合計数が
デイサービスの利用定員を超えない(理解できる。けど、すでに定員に近い稼動になっている
デイサービスでは、保険外サービスできないですね、、。新設の中~大規模デイサービスで
まだ稼動が低いところだったら、何かやれることはあるかも。
やすーく楽しい体操教室やって事業所を知ってもらうとか。リリムジカ呼ぶのもいいかもしれませんよ!)
(3)デイサービス利用者と保険外サービスの利用者が混在しない場合は?
デイサービスの利用者に対して支障がないだろうから上の①と②は気にしなくていいよ。

第六は区分支給限度額を超過しているケースなので、略。これもへ~、という感じではあります。

以上、微妙に宣伝をまぜて、内容かみくだいてみました。
読み直したら、あんまり噛みくだけていないところも結構あったかも、、汗。
みなさんがんばって原文読んでください。笑
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わたしの「やさしさ」は、相手の望みとつながっていないかもしれない

本日新潟で行われた第19回日本認知症ケア学会大会で、
若年性認知症の当事者とそのそばにいる方々の話を聴く機会に恵まれました。

私はリリムジカの仕事をはじめて10年が経ちます。

それなりに「わかっている」つもりでしたが
「まだまだわかっていない」ことを痛感する内容でした。

多くの人に知っていただきたい内容だったので、
メモの中で特に印象に残った点を共有します。★印は私の感想です。

ちなみにモデレータをされた認知症当事者の丹野さん
軽いいじりも含めて登壇者の紹介、振りが素晴らしく、見習いたいと思いました。


まずは、認知症当事者の講演です。

元医師の男性の講演(現在50代前後)
運動が好きで、バスケットボール東日本医学部大会で
ベスト8に入ったこともある。

認知症の診断を受けて2年半。
電車にたとえたら衝突して立往生している状態

認知症にはなったが運動能力がある。
物事の理解もできる。読書もできる。

しかしインプットを取り出すのが困難。
今は診療の基本が無理だと考えている。

学習が蓄積されるかどうかが不安。
不安なときには気分転換が大事
スポーツをしたり文章を書いて頭を整理したりする。

日程の長期的な管理も難しい。
明日何をするか今日何をするかがとても不安。

買い物はできるが、お店に行くこと、
金銭管理をしたりすることができない。

治療のために以前施設に入所していたこともある。
何もしなくても1日は流れる。
時々非日常があると良い。
散歩に出かければ山の花で季節を感じることもできる。

若い認知症の人にとっては
精神的な状態と金銭的な状態が両方成り立って自立になる

当事者に対してはできることできないことを線引きする。
できないことを自覚することで、割り切って助けてもらう時に罪悪感を感じなくなる。

★これは、認知症になっていない私にとっても、言えることだと感じた。
すべて自分でやらなければいけないという固定観念があるから、頼るのが申し訳ない。
自分でできること、できないこと(すべきでないこと)を明らかにする。


認知症になった介護職員の方(現在30~40代男性)の講演
仕事においてしっかりしてと言われることが増えて自信がなくなった。
やめたくはなかったが職場と話し合って仕事を辞めた。
最初はハシモト病という診断だった。
薬を飲めば治ると思っていた。

心機一転特養に勤めた。
しかし仕事が覚えられない。
シフトを何度も確認した。
休みの日も休んで良かったのか不安だった。
記録をつける時も日付を覚えられないのでスマホを見て日付を確認した。
周りに不真面目だと思われているのではないか。
半年で新しい職場もやめようと思っていた。

そんな時に施設長におれんじドアを紹介された。
早く元の自分に戻りたい。仕事を続けたいと思っていた。

今はグループホームで働いている。
掃除や食事介助は身体が覚えていてできる。
散歩の付き添いも話をしながらゆっくり歩いてできる。

しかし新しい仕事についてはパニックになってしまう。
また夜勤や入浴介助はできない。
本来の介護の業務ができなくて歯がゆく感じる。

自分は介護の仕事を長くやったけど
認知症の人の気持ちはわかっていなかった。
自分でなってみて初めてわかった。

今は運転ができないことが辛い。
自分の住んでいるところは車じゃないと移動ができない。
車のコマーシャルを見るのも辛い。

出勤するとき、朝姉に駅まで送ってもらい
電車を2本乗り継いで最後は自転車で施設に行く。

複雑で緊張の連続。
乗り間違えた時は途方に暮れる。
切符や自転車の鍵がどこにあるかわからずいつも探している。
私の住まいでは終バスが5時だから職場を3時に出ないと帰れなくなる。
車が使えなくても自由に動けたらどれほど良いか。

本当にいろんなことが難しくて悩む。
今日このように講演しているが、最初は話すのが苦手で話せなかった。
最近は自分が思っていることを伝えたくて話せるようになった。

当事者を待ってほしい。
できないところだけやってほしい。
自分でできることは自分でやりたい。
できることをこれ以上減らしたくない。
何もわからなくなるのは想像以上に怖いです。


丹野さんの話
認知症という言葉だけで何もできない人、
ケアすべき人守る人と思われてしまう。

財布を取り上げられ、
家族は「目が離せないから自分の時間はない」と言う。
精神病院で縛られる人もいる。

多かれ少なかれこういったことがあるのではないか。

もちろん介護をする人は頑張っているし当事者から怒鳴られることもある。
しかし優しさでやっていることがよくないかもしれない。

守られ依存し家族がいないと不安になる。

最初は自分にも偏見があった。
自分もすぐに何もできなくなると思っていた。
インターネットに書いてあるのは介護のやり方ばかり。
メディアも認知症になると、まわりが大変と書いている。

実際には、診断前と後で自分は変わらない。
認知症は私の一部であり全てではない。

しかし周りはそうは思わない。
一度診断をされると何もできなくなる人という目で見られる。

偏見の言葉を実際に言われたことはないのに
周りの目が気になってしまう。

実際に偏見の言葉を言われた人もいる。
誤った情報が偏見を生み偏見があるから出かけなくなり
出かけなくなるから進行してしまう。

「丹野さんだからできるのでは。重い人にはできない」という人もいる。
ちがう。どんな方にも気づかれなかった初期の状態がある。

世間に重度になってからの知恵はある。
しかし進行させない情報は足りない。

何もできない人守らなければならない人とされる。
誰が責任を取るのと言われる。

私たちが包丁で指を切っても、自分で対応をする。自分で責任を取る。
認知症だとリスクを負わせてもらえない。
自立を奪ってしまう。
守ることが優しいことだと思っていた。
これが偏見。
認知症という言葉一つで我慢しなければならない現状がある。
実際に自分だったらどう思うかを考えて欲しい。

当事者も自分のことは自分でするという気持ちを持つことが必要。
「丹野くんのように工夫が思いつかない人もいるでしょ」と言う人もいる。
それは守りすぎで工夫する必要が無くなっているからではないか。
実際に認知症の当事者で一人暮らしをしている人は自分で工夫をして生活をしている。

認知症になってもやれること、やりたいことがやれる権利がある。
守られ自信を失い周りの目を気にしてしまう現状がある。

しかし変わってきている。
以前は自分の権利を言ったらわがままだと思われた。
しかしそうではなくなりつつある。


丹野さんのパートナーの方のお話
丹野さんも当初は落ち込んでいた。
5年のうちに色々な人に出会ってだんだん今の丹野さんになった。
まさに進化だと言える。

認知症の人と家族の会をやっていて
元々自分も家族の声から本人を見ていた。
どうやったら大変な本人と付き合えるかを考えていた。
直接本人の声を聞いていたのに心の声として聞いていなかった。
丹野さんと出会ってそれに気付いた。

会合のとき、良かれと思って本人に席を案内し、
お弁当を渡し、お茶を渡していた。
(丹野さんによると割り箸を割ってあげる人もいた)

丹野さんに「なんでそんな風にするの。本人は自分でできるよ。
弁当を取りに行く足もあるしお茶もくめるよ。」と言われた。
これがグサッと突き刺さった。

すぐに実践しようと思って家族に声をかけた。
「自分が食べるものは自分で取ろう」

最初は家族も「今までそうしていたのになんで」という違和感。
「親切にすることの何が悪いの」という声もあった。

しかしかわりにやるのは本来のケアという意味を取り違えている。

元々宮城では「認知症ケアを考える会」という会があった。
しかしそれはケアをする人の物の見方だと気がついた。
今は「宮城の認知症をともに考える会」としている。
言葉は大切だと思う

★日本認知症ケア学会も、日本認知症学会になったらいいなと思った。癌ケア学会なんてないわけで。
手法について語るだけでは、限界がある。

デイの相談員をしている方のお話
2014年から当事者の会をやっている。
診療所に来た人から「病院じゃないところで自分のことを
話せる場が欲しい」という声があったのがきっかけ。

診断直後に泣いていた人も、今では新しく来た方に
「好きなことをすればよいのよ」と声をかけている。
ピアサポートの場になっている。

実は最初の2年は事務局が司会進行をしていた。
しかし今では司会を振って、後は当事者が進めている。
皆さんで司会進行を持ち回りでやっている。
事務局が司会進行をしたことは
今となっては偏見だったと思っている。

★衝撃。リリムジカではファシリテーターが「進行」をしているが、
もしかしたら「進行」すら手放せるのかもしれない。

「逆ボランティア」をさせたら失敗か

あるデイサービスにフラダンスのボランティアが来た。

そばにいた女性の利用者はニコニコと楽しんでいる。
私も一緒にながめた。

披露が終わり、ボランティアの皆さんが去っていく。
女性はさぞ楽しんだであろう。

「よかったですね。いかがでしたか?」

急に顔をしかめてひと言。
「逆ボランティアしちゃったわね・・・」

なんと!楽しくなかったのか!!


ボランティアだけで本当にいいの?利用者・入居者は楽しめているの?
このことを訴えるときに、逆ボランティアのエピソードを使ってきた。


けれど昨日、ある特養のレク委員長の方と話して新たな視点に至った。

彼女もちょうど、フラダンスのボランティアを頼んだことがあった。
施設に招く前に、一度見に行くことにしている。

正直、いまいちだった。
これは盛り上がらないかもしれないなぁ。

実際に来た。ぼちぼちであった。
けれど、その後が違った。

数日経っても利用者がくりかえし
フラダンスの話題を口にしたのだ。

「あの人トシだったね」
「あの人へただったね」
言葉は文句だが、楽しそうだった。

レク委員長は、このことを評価した。
意味があるかどうかを、私の判断で決めつけてはいけないんですね。

先日「カリスマ先生が去ったあとのクラスは荒れる」
という趣旨の記事を読んだ。

「提供」すればするほど人は受け身になり、
相手に求めるようになる。

むしろ「自分たちは成し遂げた!」という思いを
感じられるようにすることが良い。


音楽で癒す。いい演奏を聴いてもらう。
これは、提供である。

もちろん提供してもらうのは気分が良い。
必要なサービスである。

一方、提供型ではない場をつくる意味もある。
自分たちはやった。できた。と感じられるような。


介護の現場には、利用者本人が
「やった」、「できた」と感じられる機会が多くない。

「自立支援をしましょう」という教えがあっても、
まだまだ提供してしまう。できることを緩やかに奪う。

無理もないことではある。

私が介護職員であったとしても、失敗しないように、
余計な手間が増えないように反射的にサッと手を出してしまうだろう。


とはいえ介護を要する高齢者は今後益々増え、
担い手は思ったようには増えない。

介護施設運営事業者にとっては
「介護サービスの提供」ではなく「共に生きて足りないところだけを補う」ための
業務の組み換えが必要だし、
我々のような関連事業の担い手には
「介護職員と共に利用者・入居者の『できること』を見つける」視点が求められる。


「逆ボランティアしちゃったわよ」という話を聞いて
そんな思いをさせるなんて「今日のボランティアはけしからん」
と憤ることもできる。

しかしこの言葉には、実は、
「私、ボランティアしちゃったわよ」という満足感が
混じっていた可能性もある。

「○○さんにはボランティアマインドがあったのか」
「この貢献意欲を何かに活かせたらより幸せを感じられるのではないか」
とアセスメントすることもできる。

【追記】
フェイスブックで記事をシェアしたところ、
「たとえ楽しそうであっても『あの人トシだった』とか『へただった』という言葉は
聞きたいものではないのでは。」
「来たボランティアがそのように《評価》されていると知ったらどんな気分になるか。」
という指摘をいただいた。

もっともで、自分の視点が偏っていたと思う。

とはいえ、レク委員長が評価したフラダンスのボランティアは、
鼻から評価を求めていなかったかもしれない。

「一緒に楽しみたい」くらいの軽い気持ち。

もし「トシだった」と聞いたら「そりゃそうだ~!あたしら平均80歳。」
「へただった」と聞いたら「月1回しか練習してないからね~!あっはっは」

なんて言いそうな。

だから利用者も気楽に感想を言えたのかもしれない。
想像にすぎないけれども。
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