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2017年の振り返り

昨年に続き、1年をふりかえってみる。

定期的なプログラム実施事業所数は113か所から130か所に増え(昨年は14か所増)、
ミュージックファシリテーターは21人から28人になった(去年も7名増)。

特に印象的なトピックは以下4つ。

1.プログラム実施全事業所へのアンケートの実施
プログラムを行うことでどれだけインパクトを出せたかを明らかにするため、
初めてプログラムを行っている全介護事業所へのアンケートを行った。

回答くださった方のうち、
「入居者・利用者がプログラムを楽しみにしている・やや楽しみにしている」と答えたのは88%、
「参加者の日常に変化があった」と答えたのは57%、
「職員に変化があった」と答えたのは49%だった。

アンケートの集計冊子

これから毎年アンケート調査を行い、インパクトの向上に努める所存だ。

2.日本認知症ケア学会での演題発表
昨年、ある特別養護老人ホームで利用者の要介護度を調べたところ、
プログラム参加者の方が非参加者よりも改善率が高いという結果が出た。
学術的な裏付けを得るべく、介護系で知る限り最も規模が大きい
認知症ケア学会に抄録を提出し、演題発表を行う機会を得た。

人生で学会発表をする日が来るなんて想像していなかった。
発表を助けてくださった千葉・柏リハビリテーション学院の田村孝司先生、
東京都健康長寿医療センターの伊東美緒先生に感謝。

3.「参加」の意味の広がり
これまでリリムジカのプログラムにおける「参加」とは
好きなように歌って、話したいことを話すことだと考えていた。
今年は1年のうちに2つ、新しいかたちを試みることができた。
ひとつは4月に始まった歌唱能力の上達をめざす教室タイプ。
もうひとつは12月に初回を行った演奏を聴くコンサートタイプ。
どちらも好評で2018年も続いていく予定だ。
対応できる仕事の幅が広がったことを嬉しく思う。

4.講演の仕事
今年は講演の仕事を多くいただいた。
転機になったのは介護アロマを実践する方向けに行った講演。
介護アロマは高齢者本人に喜ばれるサービスであるにも関わらず、
効果の可視化が進んでいない。リリムジカがたどってきた道に近い。
依頼くださったアロマ・エンカレッジの坂内美由紀さんと
聴衆のニーズを考え、聴衆が現状から理想に近づくために必要な情報を組み立てた。
「聴けてよかった」という声を多くいただけたのが嬉しかった。

NPOクロスフィールズさんから依頼いただいた
NTTドコモの社員の方向けの講演は難しかった。
聴衆が何を求めているか、想像がつかなかった。
「伝えたいことなど何もない」と思ってしまった瞬間もあった。
けれど、クロスフィールズの担当西川理菜さん、井上良子さんと
何度も打ち合わせを重ね、きちんと聴衆に期待をかけて話すことができた。
講演後、すぐにクロスフィールズ代表の小沼大地さんが近寄ってきて
「今まで聴いた数々のプレゼンの中でもかなり良かった」と握手してくださったのが嬉しかった。

人前でお話させていたいただく仕事。
ひとつひとつが重いのでたくさんはできないけれども、
2018年もチャレンジしたい。


2017年は、リリムジカの仕事以外にも
長男と10日間の台湾旅行に出かけたり、
英語の勉強を始めたり(急きょちょっとした通訳をする事態にも遭遇!)、
介護×人材マネジメントの論文の執筆を始めることができた。

うまくいかなかったこともあるけれども、良い一年だったと思う。
お読みの皆様、2018年もよろしくお願いいたします。
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「外の人」になろう

音楽だって、施設職員ができればそれでよいのでは、
という意見がある。

根強く。私たちの中にも。

けれど、「外の人」しかできないことが、ある。
それは、いつもと違うルール(評価軸)をもたらすこと。

どのコミュニティにもルールがある。
「この街じゃ、腕っぷしがすべて」みたいに。

介護施設の中で言えば、
長く利用している人が強い。
認知症が軽い人の方が強い。
ADLの高い人の方が強い。
権力のある職員に好かれている人がしあわせ。
家族がたくさんくる人がしあわせ。
などなど・・・。

目には見えない場合もあるけど、
それぞれ、ある。

ルールの中で、生きやすい人もいれば、
生きづらいと感じている人もいる。

本当はルールなんて自分の都合のいいように
解釈してしまえばよいのだけれど、
いつも同じところにいると視野が狭くなる。
よほど我が道をいける人でないと苦しい。


外から来る人は、新しいルールをもたらすことができる。
「こんな価値観があったのか!」

外の人との交わりで、それまで強かった人が弱さを見せるかもしれない。
弱かった人が「自分はこれでいいんだ」と思えるかもしれない。

たしかにルールができあがったコミュニティに飛び込んで、
「こういうのもあるんです。どうですか?」
と示すのは勇気がいる。

でも、示せるのは、ほかに戻れるところがある、
つまり、外の人だけだ。

ちょっと傷ついたって、戻れるところがある。

自分なりのやり方で、とびこんで、
新しいルールをもたらせるようになろう。

今強い人、幸せな人からは
「都合わるいからよせよ」と言われるかもしれない。
けれど、わたしの存在が救いになる人も、きっといる。

在宅医療カレッジ特別企画発言録(後半)「お金と時間。啓蒙と自覚。」

前半からの続きです。

登場人物
唐澤 剛さん(内閣官房まち・ひと・しごと創生本部)
浅川 澄一さん(ジャーアリスト)
前田 隆行さん(NPO法人町田つながりの開 理事長)
佐々木 淳さん(医療法人社団悠翔会 理事長)
森 剛士さん(株式会社ポラリス代表取締役)
山崎 亮さん(Studio L 代表取締役)
西村 周三さん(医療経済研究機構 所長)
三輪 恭子さん(よどきり医療と介護のまちづくり株式会社 取締役)

【佐々木】
前半は自立支援がテーマでした。
違う定義で話してもかみあわないということがわかった。

森さんのように、急性期でダメだった人に結果が出るケースもある
ADLの向上がQOLの向上をもたらすことはたしかにある
だが、ADLの向上が見込めない人へのQOLをどうするかという問題もある

【佐々木】
自立支援は専門職がはなしているが
本来は個々人が考えることではないかと考えている
三輪さん、大阪での取り組みをご紹介いただけますか

【三輪】
よどまちのちょうせんということでお話します。
よどきり医療と介護のまちづくり株式会社
24文字で長い名前の会社です。
淀川キリスト教病院=よどきり
宗教法人が出資してできた会社

看護職が中心となって活動しています
大阪市北部
新大阪から車で10分の場所
よどまちステーションを昨年4月につくりました
2階建てのたてもので5つの事業をしています
2階が「かんご庵」=ホスピス
1階 訪問看護、ケアプラン、保健室(くらしの保健室的な)、カフェ

かんご庵について
緩和ケア病棟には癌とエイズの人しか入れない
9年間退院支援をして感じたジレンマです
そこでつくったのがかんご庵
老衰の人が最期を迎える場です。賃貸契約していただく
看護師が24時間常駐
家という形で最後の数か月間、入る人が多い
この1年半で35名入居、15名逝去
手厚いケアで元気になって有料老人ホームにうつったひともいます
コミュニティスペースに来た人が「2階になにがあるの?」
「地域の中で亡くなることができるんだね」
看取りの雰囲気を醸成できればと思う

よどまちカフェ
いろいろイベントを日々やっている
地域の人たち子どもからお年寄りまで
イベントのカレンダーを午前午後なるべくうめられるように
貸会場としても使っていただいている。
幼児教室などとか子育てサークルとか商店街のイベントとか
企画をするのが大変な日々です
歌をうたったり体操もしたり
歌はみなさん好きです

1年半ですごい成果ができたわけではないけれど、
住民の人といっしょに街づくりをしましょう
というスタンスです。

今一番の課題はお金がない、、
後は住民のひとたちにどうやって入っていけるか
今までは病院で待っていて来る人を迎えていた
私たちの立場で、元々あるコミュニティにはいる

【佐々木】
ありがとうございます。
このまま前田さんにプレゼンをお願いします。

【前田】
通所介護です。DAYSBLGが名前。
生活に不便があってもみんなの力で乗り越えていこうよという集いの場。
コンセプトは、場所で終結するのではなく
思いを聴くところからはじめて、それらを形にするために
社会、企業とつながっていく
そこに行くのが目的ではなく。まずは集う。
そこの仲間、もの、サービスを道具としてつかって思いを形にする。

地域というキーワードが出てきます
私たちの中では、BLGを第3の居場所ととらえている。
第1は自宅、第2は社会で活躍していた場所(会社とか。過去に長い時間をすごした場所)。
障害や病気、定年によって第2の場所から切り離されてしまったときに集えるのが第3の場所

本人のおもいを形にするためには声をきくところから
いろいろな暮らしの工夫、知恵がある
町田さん(66歳)のケース
アルツハイマー型認知症の診断を受けている
覚えていることもあるし覚えられないこともある状態

(町田さん語録)
「忘れることは工夫して、忘れないようにしている」
「試しに認知症になってみるといいよ。そんなに怖いものではないよ」
「どうしてぼくが怖い人としてみられるのかよくわからない」
自分自身は不安にも思っていないし、日々楽しく暮らすようにしている様子。

「毎日をハッピーにすごすため僕はがんばっている」
「人生を味わい深くするために、認知症というスパイスがあると思っている」
町田さんらしいと思えばらしい。深いと思う言葉です。

やはり社会とつながりたい、はたらきたいという思いはもちろん、仲間とつながりたい。
仲間と一緒だからがんばれるという声を最近きく。
仲間との心の繋がりを多くの方が言っている。

自己選択と自己決定を大事にしている。
認知症と診断された方も
自分で選ぶことによって満足感をえられる

では、どうやって聴くか?
「何がしたいですか」ときくこともある
しかしいきなりきかれてもあまりわからない
もちろんオープンクエスチョンも用いるが、
よく使うのがセミクローズドクエスチョン
「AとBとCどれがいいですか?」
質問しながら本人のやりたいを実現している

先ほどちらっと出たリスクについて。
50mひとりで歩いたら転倒するという予測を、私たち専門職はもつ
そこで車いすをすすめてしまう
しかし本人としてはどうか?
車いすを使うことで、50mが30mと短くなるかもしれない
加齢によるADLの低下もあるがどう考えるべきか
私たちも日々頭を悩ませている

171208_06.jpg
コミュニティ情報誌のポスティング
地域にあるカーディーラーでの洗車活動

将来的には、認知症の人でも地域の人の役にたてるようにする
Home BLGというプロジェクトを考えている
地域の人たちのこまりごと
電球交換、かたいビンのふた
いろんな人がくらしているなかで
地域のひとたち全員で解決しながら生活していこう
やればできるさという考え

【佐々木】
三輪さんからは地域のすきまを支える仕組み
前田さんはデイという箱をつかって、
ADLというよりは、ICFの「参加」の拠点ですよね?
本人に選択があるということもすばらしいなと思いました。

山崎さんにちょっときいてみたいのですが
前田さんはコミュニティデザインぽいですよね
三輪さんも一部保険をつかっていますが、そう。

山崎さんは全国で取り組んでいますよね?
そのあたりをちょっといくつか。

【山崎】
プレゼン資料はないですが。何をしゃべるかも決めていないですが。
今お話を伺っていて、前田さん、三輪さんがやっているならば
同じ仕事をもうしなくてもいいのでは、と思いました。
安心して別の分野にいけそうです。
もともとコミュニティデザインをやりたかったわけではない
建築だった。しかし、人口が減ると知って、建築やめようと説いた。
仲間にやめろといって徹夜で議論。
明け方「じゃあおまえがやめろ」といわれてやめてスタジオLを立ち上げた。
地域の課題をデザイナーとして支援する仕事です。

お二人の話をきいていると、医療介護の人も町にでてきている。

・・・今日は中身がないのでみなさんの話をするしかないですね(笑)

自立支援。
自分できめて自分らしい生き方をする
地域づくりも似てるけど、どうでしょう。

よく地域らしさといわれる
それぞれ地域らしさをもたないといけないと言われる

模造紙でKJ法
20年前からあきててみなさんがきらいなあれです(笑)

あれやると
「スタバがあったら若者が出ていかない」
「ユニクロあったら出て行かない」
という案が出る。
「本人の意見を尊重」したら、スタバユニクロを誘致することにある。
でも、もしあったらH&MもZARAもほしくなる

それが地域の自立支援なのか。

つまりその支援を受けなきゃいけない人が、
今人生にとって意味があることは何なのか。

仮にそれが本人の意思だとして
現場はカップラーメン毎日たべさせるのか?

実際の現場ではよく迷くのではなかろうか。

どれくらい本人に情報をインプットして
混乱してもやもやして体験してもらい、
その反応をみて次どうする?
それが伴走ではないか。

唐澤さんが整理したことが近い
エビデンスは制度をつくるのに必要
一方浅川さんが指摘しているのは現場でどう判断するか
どれくらい情報をもってどれくらいけんかして、おだてて。

制度としてお金がつくのは少々粗くてもいいからエビデンスをつくる
本当にやらなきゃいかんことは現場でがんばる
現場が制度をうまくころがす必要がある

【佐々木】
自分だけで考えたときと、十分な情報をもっているときの判断はちがう
元気なときの決定と病気のときの決定とちがう
自己決定の適切なあり方も重要なテーマであると、山崎さんの話で感じました

【西村】
自己決定というが、家族や仲間がいると忖度する
忖度する人間の方が、孤独になると自己決定したがる
俺はもう死んでしまいたいとか

仲間や家族が専門職とどういうふうにかかわるか
いままさに山崎さんがおっしゃったように
自己決定は最終的には大事だが、
どうやって仲間、家族と関わるか
この国は長生きするようになってから、
若い人と年寄りがコミュニケ―ションできなくなっているのでは
昔は嫌なおやじがいても「いややなぁ」といいながら我慢していた
その知恵をこれからつくっていけたらと思う

【佐々木】
高齢者がふえてくることが未経験
大正時代は平均寿命61歳
今の高齢者は長生きするつもりはなくて生きちゃった
団塊世代は長生きするつもりで生きてきた
今年うまれた赤ちゃんは100歳まで生きるとのこと
西村さんが問うている文化的なことも大事。
お金の話をお願いしてもいいですか?

【西村】
お金の話はサッといきます。
いま、景気がいいんです
だから介護報酬診療報酬あげろという
あげることは可能、けど将来大変になる。
長寿プレッシャーがあるのではないか

歳は当然つきまとう。避けることはできない
歳を超えてどういうふうに生きていくかということ。

財政問題
1万円1回おとすのと、5千円2回おとすどちらがくやしいか。
介護報酬診療報酬毎年2%減を選ぶかいつか20%ゴンと落ちるのを選ぶか。
厚労省は必死にがんばっているけれども、
本当はこの国は、医療費も介護費もほぼ決まってる
その中でどういうふうにつかうかを唐澤さんたちが工夫している
せいぜい2%増とか2%減でやっている
大きくみると総額はきまってるんです

達観すると、これからの大事なテーマは長寿
最近の若い人の感じでは長寿が不幸せに思われているのではないか
(老いた人が)お金をかせがなくても世の中のためになっているという認識
健康じゃなくなっても生きていくためのコツが知りたいので教えてください

ひとりひとりが自己決定
しかも忖度をする自己決定

「モラルエコノミー」というアメリカの書籍がある。
副題が「インセンティブか賢い市民か」

ものごとを金でつるのはもうやめようよという主張
日本社会では企業で働いている人が多い(お金で動く人が多いという意味?)
だから難しいけど、
毎日の生活で、前田さんや三輪さんのように
お互い賢くなっていこう

透析の患者さんにお金がかかっていることを伝えたら
セルフケアするようになった。
とかそういうこと

この辺をがんばれば、30年くらいはなんとかなるのではないか
それだけ日本は豊かな国です。

【佐々木】
高齢化する日本社会を支える医療介護サービス
横軸(専門職ではない町なかなどのこと)を支えるリソースが少ない
だから医療介護の人が地域に入っていっている
しかし地域に生きているのは一人ひとり

先日NHKの番組に出たときに大東市の映像が出た。
大東市の事例が長々NHKの番組で出てきた
市からの説明「介護保険はみんなのお金だよ。介護保険を使うと介護保険料があがるよ」
それを言われて利用をやめたり要介護度を軽くしようとした人も結構いる
森さんの指摘のように重くも軽くもできる

山崎さんの取りくみきいて
変えろといってもかわらない
変わらなきゃとおもったら変わる

やめろといってもかわらない
やばいとおもったらかわる

市民をいかに啓蒙するか

三輪さんもそうですよね?実際どんなふううに取り組んでいますか?

【三輪】
なんかやってるから来る人もいるし、関心をもってくる人もいる
講師の話をきくよりもおしゃべりしながら考える
そこで少し気づきながら自分のことをかんがえる

【佐々木】
おしゃべりしながら自分自身の本当のニーズに気づく
意思決定のひとつの手法ですね?
積極的に情報提供する、かしこい市民をつくる
山崎さんそういう経験はありますか?

【山崎】
意識と行動を変えるのにわたしたちも注力している
人生の折り重なりが地域
結果だけ変えようと思って花と木を植えてもだめ

人生を微分すると日々の生活
生活を微分すると行動
行動を微分すると意識

「あんたのワークショップで人生かわった」という人が
出てこないと地域はわからない
無理やりかえることはコミュニティデザイナーはできない

どういう風に話あったり、ツールがあれば、
ひとびとは自分たちの意識をゆらがせながら
考えるだろう。

何人?ひろさ?
どういうふうにすればみんなが(これまでの)当たり前でなくなるのか
たきつけるか、おだてるかすることも必要

「俺こんなにあの人のこと気にしているよ」
と気が付くようになっていく。

先ほどご紹介いただいたモラルエコノミーも
町の書店で予約しようと思いました
今、アマゾンで買おうとすると批判されますからね(笑)

モラルがある程度あったほうが社会はまわる。
でも行き過ぎると、行き過ぎた国にある
だれがモラルを設定するのか

アクティブラーニングを
生涯学習でもやっていく必要がある
常に現場で意識しています

【佐々木】
どうあるべき、「正しい」をだれが決めるのか
キーワードとしても対話ということかな、、と、、私は思いました。
(居心地のわるそうな表情をしながら)

【山崎】
そうですよね~(笑)
「キーワードは対話」でおわるとつまんないっすよね

実際現場にいくと対話することができないということがある
重要なのは時間ではないか。

2年で出来るプロジェクトを10年で。
かれら自身が学び、間違え、お金使っちゃって反省し
ちょっとずつよろよろするためのプロセス

時間をどうやって獲得するか
1年で10億はいらない
10年間1億ずつもらえないか。

そういう交渉が必要ではないか。

環境問題も時間の問題。
人間の開発が自然の治癒能力をこえているから問題になる。
少しずつの自然破壊であれば、自然がなおしてくれる

対話は時間が大事。
時間をどうやって獲得するのか。

【佐々木】
現場では、患者さん、目の前の人と十分な対話ができない
目の前の人は「どうして死ぬんだ」と悩んでいる
でも5分で立ち去らなければならない
ぎちぎちに診療をつめるなよというのも解
でも診療報酬さがるならたくさん回らねばならない

【唐澤】
自立支援や医療介護連携は
どうやって歳とるかの一部でしかない
何を議論しなきゃいけないか

どういう町の中でどういう暮らしで本人何をしたいか
厚生労働省もやっとそういう議論になった
サービスのレベルを改善するのは当然すべきこと
それをぜひ来年のテーマにしたい

【浅川】
唐澤さんおっしゃるように
「まるごとわがこと」と厚生労働省が言い出すとは
10年前は考えられなかった
でもいま共生型といってやりはじめた

老人はこうやって生活をすると豊かになるというのは
介護保険制度ではない
一方老人福祉法はそれに触れている
老人福祉法は老人でも仕事しろ、社会奉仕しろ
いまのWHOがいっているようなことをいっている

人間は必ず死ぬ。
介護保険の対象者は本人はしっている
でもサービス提供者は150歳でも生きると思ってやっているのではないか

国民の意識の方が先にすすんでいる
年130~140万人死ぬ
171208_07.jpg
その中で老衰の割合がここ5年で急増

病院で亡くなると死亡診断書で老衰とかかれることはない
老衰と書くと先輩の医師から「診断できないのか」と言われてしまう
病気でしか死なないと思われていることのあらわれ

特養入居者全体の死亡診断書は老衰44%
特養で亡くなった人の死亡診断書は老衰が7割

多くの人たちがかつて死亡診断書で「老衰」と書くとおこられた
「なんだあの医者は死因も確定できないのか」と言っていた
行政の窓口の担当は自殺・他殺・病気でしかしなないと言っていた
いまや逆。

ばーちゃん生き切った
全身がおとろえて、老衰で旅立ってよかった
病院で治療してやるのはおかしい
という機運がひろがっていった
病院に行くと最後延命治療で苦しんでおかしいじゃないか

昔は大往生という素晴らしい言葉があった
現場が動いてわかってきたことではないか
多くの普通の庶民が生活感覚としてわかったのではないか

171208_08.jpg
葉っぱのモデルに加えて
水をやって花をさかせるモデルはどうか。

健康美容誌がTHE END OF anti aging
アンチエイジングからウィズエイジングへ
販売数の多い月刊誌が方向転換をした
大きな時代の変わり目ではないか

【西村】
補足させてもらいたい
イギリスのランセットでマルチモビリティの研究がある
マルチモビリティとは合併症のこと
いろんな病気をかかえている人
医師のみなさんに合併症をどうとらえるか。

【浅川】
医者は患者が来ると病名をつけたがる
病名がないと健康保険がつかないから
「自然に死ぬ」というときに
医療や病院や医師は本当は関わるべきではないかもしれない

【佐々木】
ありがとうございます。お時間がやってきました。
最後に三輪さんから20秒ずついいのこしたことをお願いします。

【三輪】
インフォーマルなサービスなので収益化がむずかしいですが
いろんなところと共同して頑張っていきたいと思います

【山崎】
時間ですかね?
もう少しゆっくりやりましょうか。こういう会も。
あと5時間くらい(笑)
時間をかけること。雑。多様性。
今までネガティブに思われていた言葉を
見直すことにおおきなヒントがあるかもしれません。

【前田】
91歳の男性の方が脳裏にうかんでいます
「死ぬまでおれの腕をつかってくれ」という職人気質
働くことが生きがいのような人
私たちのところにきて翌々日病院にいって心不全でなくなった
最後まではたらくことを人生を通じて示した
こたえにはなっていないが、自立支援。どう生き切るのか。
今日一歩ちかづいた感じがします

【唐澤】
大都市で高齢期をどうむかえるか
在宅医療を普及するのはいいこと。佐々木さんのように。
けれど、それだけでは生きていけない。
人の繋がりがないとごみもだせないし買い物もできない
くらしの保健室なんて街づくり、横軸の地域包括ケアですね。
秋山さんのことば「たくさんの仲間と地域を耕し続ける」
どうしていくかが大都市の課題

【森】
一人ひとりの意識
インセンティブの目的は事業所にお金がはいることだけではない。
今年の夏で厚労省が自立支援のデータを集めたが間に合わず、見送りになりそうになった。
しかし、インセンティブの話題が出たからこそ、こういう議論が湧き出てきた
議論をおわらせないためにわずかでも、インセンティブしてほしいと伝えた。

身体的な機能は落ちていく
落ちていく自然なカーブに近づけていくのが実践者側のたちば
自立支援介護が目指すのもピンピンコロリ
それを最後に補足します

【佐々木】
どうまとめたらいいか、、わかりませんが
どういきてどうしぬかは本人がきめればよい。
どこまでそれを尊重するのか、忖度するのか。
そのためには時間が必要なのではないか。
他職種連携でがんばることも必要だが。
市民自身が賢くなることで解決できることもあるのではないか。

私個人の学びとしては自立支援介護の実例。
元気になれる可能性がある人がいる。
一方でADL偏重ではないかという批判もある

来年はどう生きるかと街づくりというテーマで、と唐澤さんからいただきました
同じメンバー、ですかね?
みなさんおつかれさまでした。ありがとうございました。

在宅医療カレッジ特別企画発言録(前半)「自立支援とは何か」

171208_01.jpg
去年に続いて今年も在宅医療カレッジの特別企画に参加してきました。
とても有意義な議論でしたので、復習したい方や
参加できなかった方のために発言録を共有します。

なお、その場で打ち込んだものがベースなので、
抜けや意図の汲み間違えがあると思います。

お気づきの点がある方いらっしゃいましたら、
教えていただけたらと思います。

登場人物
唐澤 剛さん(内閣官房まち・ひと・しごと創生本部)
浅川 澄一さん(ジャーアリスト)
前田 隆行さん(NPO法人町田つながりの開 理事長)
佐々木 淳さん(医療法人社団悠翔会 理事長)
森 剛士さん(株式会社ポラリス代表取締役)
山崎 亮さん(Studio L 代表取締役)
西村 周三さん(医療経済研究機構 所長)
三輪 恭子さん(よどきり医療と介護のまちづくり株式会社 取締役)

~議論は佐々木さんから唐澤さんへの振りで始まりました~

【唐澤】
自立支援とは何か?①
私なりに整理してみます。

まずは理念のレベル
たとえば「本人らしい尊厳のある生活」「人生の最終章」
ここではものがたりを尊重する必要がある
ナラティブベース、選択・決定

続いてサービスのレベル
予防とかリハビリテーション
エビデンスベースドの世界です。

ナラティブとエビデンスはある意味対立するが、
どう融合するかが問われている

3つめは政策のレベル
介護保険事業等のことです。

自立支援の原点は大森彌(わたる)先生の定義ではないか。
「今後の高齢者介護の基本理念は、高齢者が自らの意思に基づき、自立した質の高い生活を送ることができるように支援すること、つまり『高齢者の自立支援』である。」
※高齢者介護自立支援システム研究会(1994年12月)

そのあといろんな分野で言われて自立支援はごちゃごちゃになったのでは?

自立支援とは何か②
1個人としての自立支援が完成すればそれでよいのか?
(個人的な問題として解決できるのか)
2社会的な繋がりの中の自立支援があるのではないか
コミュニティベースドではないのか。

地域+物語+包括
3つを足して地域包括ケアではないか

171208_02.jpg
地域包括ケアには縦軸と横軸がある

社会福祉法人佛子園のシェア金沢
塀がないから誰もきても良い
住民による地域密着のテーマパーク
学生も住んでいてボランティアすると家賃安くなる

20世紀は同質性と効率化の時代だった
21世紀は多様性と高付加価値化の時代
固有の価値をつくってブランド化する
ダイバーシティはごちゃまぜと訳してはどうだろうか
多様性というよよくわからなくなってしまう

【森】
全国70か所で自立支援介護に特化したデイサービス
もともと外科医
世の中で役に立つ仕事をしろという祖父の遺言
心臓外科医になろうとしたが、周りは優秀な医者だらけ
自分じゃなければできない仕事をしようと思った
祖母が植物人間になった
慢性期リハに転職
祖母を主治医としてむりやりひきとった

そこでわかったことが以下2つ。
慢性期はリソース貧弱。医者はみんな急性期に行ってしまう。
病名がつかない虚弱高齢者を元気にする方法がない。

最初は急性期の真似事をした。
しかし、もっといい方法はないか
14~15年前に自立支援介護に出会う。
最初は半信半疑だったがやってみると劇的に回復する。
知ってしまった以上はひろげないといけないのではないか。

去年の11月10日
安倍総理が未来投資会議で「自立支援でいくぞ」と発言

要介護3~5の改善率が高いのがポラリス
要支援からの改善は介護保険からの卒業
介護保険を使わずに住み慣れた地域ですごすことを介護と定義している

171208_03.jpg
3年間で13億の社会保障費を削減した。

胃がん術後方、寝たきり、低栄養で浮腫のある方。

171208_04.jpg
水分と栄養と運動。
元気になったら何したい?
スーパーいきたい。
実際にスーパーに行った。

ポラリスは介護職が中心なのが特徴。
そこか批判のもとにもなっていますが。

竹内先生の一番弟子を自任しています。
「脱水、低栄養、低活動を補正したら結構元気になりますよ」というスタンス
ドクター、調剤薬局と組んで減薬のデータもとりはじめている

【浅川】
私は森さんとはいささか立場が違います
自立とは何か

人は元気なときから自分ひとりで何かができるというわけではない
今の自立支援介護はADL医療モデルの延長

高齢者ケアの3原則
自己決定の尊重
残存能力の活用
生活の継続性

今年3月「地域包括ケア研究会報告書14ページ」
「心身機能の向上は自分がしたいと思うこと(目的)を実現するための手段にすぎない
本人の意思を無視した形でやるならばそれが強制的なトレーニング」

「自立支援介護」の3派
卒業グループ
和光市、大分県、大東市、総杜市
厚労省、財務省があとおし

輸出グループ
未来投資会議、アジア健康構想
日本式介護=治る介護

奨励金グループ
岡山市、品川区、川崎市、福井県、江戸川区、滋賀県、名古屋市

老施協や社会福祉士会は2番目と3番目に異論


和光市は全国の要介護認定率が20%ちかいが和光市は10%を割った

竹内理論 杜の風上原のデータ
半分も改善しないのにそのデータをエビデンスとしてよいのか

介護保険の記載
「有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにする」
決して介護保険を使うなというものではないはず

厚労省は最初あまり自立支援介護とはいいたくない様子だった

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しかし、最近の社保審、通所介護で自立支援と言いだした

【佐々木】
唐澤さんからは、自立支援の議論の混乱は定義がばらばらだからであるという指摘をいただきました。
森さんからは自立支援介護について事例で説明いただきました。元気になる可能性を放置しているのではという指摘です。
浅川さんからは、ADLの改善はあるかもしれないが、高齢者福祉の目的は生活の継続だという指摘をいただきました。

前田さん、お聴きになってみていかがですか?

【前田】
共通しているのは自己決定が前提として組み込まれているのではないか
わたしたちのところでも午前、午後、何するかきいている
身体的な自立、精神的な自立
気持ちの部分もあるのではないかなと思う

【佐々木】
ご自身の自己決定ということですね
三輪さんはどうですか

【三輪】
森さんのお話をきいてすごいなとおもった
こんなことを介護職の方を中心にするのがすばらしいと思った
質問なのですが、介護職の方をこういうふうにできるようにするのは
教育やまわりのサポートが大変ではありませんか?

【森】
たしかに教育たいへん
たとえば私たちはすいぶん水分をとります
リスクをどうみるか
そもそも急性期で元気にならなかったから慢性期になっている
だから急性期と同じやり方ではだめ
理学療法士10万人中9割は病院にいる
残りは施設
リハ職だけで在宅の人は支えるのは難しい
だからこそ介護職でできるようにするのがよいのでは

【佐々木】
ADLは誰も否定しないだろう
今回の論点は、本人の思いがないがしろにされることではないか
森先生に個人的にききたいのですが、
「がんばれば元気になる」といっても
「私はもういい」という人もいるのではありませんか?

【森】
そのとおり。あきらめている人の方が多い。
ただ、そういう人たちに少し水分とって活動量あげると
ちょっと元気になる。
「私もしかしたら元気になるかも」と自己効力感が上がる。
そのときに「やりたいことなにかあります」
と聞くと出てくる

その人に対して思いっきりおせっかいをしている。
生い立ちからアセスメント。
のこりの人生こうなれるかもしれませんよ。
提案して、どうするかをきいている。
だから強制は一人もない。

【佐々木】
元気になれるけどあきらめている人に
提案している、ということですね。

【森】
つくられたねたきりがある
あぶないから車いす
誤嚥するから入れ歯をはずす

廃用の部分はとれる(訳:改善する可能性がある)よね
それだけの話です。

【佐々木】
とはいえ積極的な介護をしてもだめなときもありますよね

【森】
はい。でも、それは、「本来の自分」で亡くなること。
ねむるようになくなる。

【佐々木】
上原の特養の例で悪化する人がいるのはあたりまえ

【森】
要介護度の判定においては、
お金がもらえる感覚で
介護度が右へ右へいく(低下する)傾向はある

【浅川】
国は今回、要介護認定による評価をあきらめた
しかし自治体は広がっている
品川区とか。
事業者はインセンティブにまけて、
とにかく要介護度が改善すれば収入になる。
そこに走っていくのではないか。
インセンティブ評価。目先にとらわれているのではないか。

スーパーに行くのに、買い物したいんだったら
歩かなくても車いすでいけばよいのでは?(森さんの事例に対して)
障害者福祉においても、
シャツのボタンを5時間かけて自分でとめるのか
ヘルパーにサッととめてもらって違う活動をするのか、
という議論がある。

【西村】
経済で話が大きくなって恐縮だが
いまやっている厚労省の要介護度をもどす(改善する)という議論の背景には、
財源プレッシャーがあるからではないか。
竹内先生も「予防に力をいれればお金がかからない」ということを引っかかりにしていた。

長生きするっていったいどうゆうことだろうか。
自立の言葉をもうちょっと広くとらないと。
歳とって体が動かなくても世の中に役にたっていると感じられる生き方とは。

かつて70歳までに死ぬ時代はみんな工夫していたように見える。
100歳までいきる時代にどうやって生きるかの知恵は、私はまだないと思う

いろんなオルタナティブの「自立」をふくらませてはどうだろう。

【佐々木】
ここまで自立支援というテーマで話てきました
一筋縄ではいかないということはわかった

【唐澤】
理念とサービスが一緒になったらわけわかんないのでは。
中医協で診療報酬改定をするならエビデンスがないと全くだめ
介護は歴史的にもまだ医療のようなエビデンスはない

医療のようなプロトコルに介護をするのはむずかしい。
森さんのように近似的にとるのはわかる。

一方、人間の生き方の問題として自立支援に何が必要か
その人らしい生活、コミュニティ、町づくり・・・。

【佐々木】
要介護度で判断するのはむずかしいですね。
恣意的なものが入ってきてしまう「要介護3にしてくれとか」

【唐澤】
施設の評価においては、総数に対する客観的な評価にしてはどうか。
一人ずつの要介護度ではなく
魔法の主治医の意見書(によって要介護度が変わることも)もありますし

絶対に方法がないというわけではない
たとえば努力を評価してはどうか

【森】
厚労省、内閣官房と話をしている
インセンティブはあってもなくてもよい
ただやるならば実現可能性があるのは要介護認定ではないか
その前提として正しく要介護認定ができることが必要
私もある市で介護認定やっています
アルゴリズムの中にICFや認知症の要素を入れればよくなるのでは

【浅川】
医療モデルにおかされている人が多いなぁ。
エビデンスがあればみな楽しいのか
人間の生き方にエビデンスはない
利用者の中に認知症の人は多いですよね?
認知症のケアはその人の生活歴
個々人のこと。何に感動して何に失敗した。
個々人によってちがうことを共通のエビデンスとるのはおかしい。

【西村】
はんたーい。
たしかに10割はむり。
しかし、7割は信頼できるエビデンスを取れるのではないか。
3割補うのは現場のたましい
十分生きたからもういいんだという人
その人を変えるとかいうのは3割

【森】
浅川さんに大賛成
日本のみならず世界が高齢化している
高度成長なく高齢化する地域もある
医療保険介護保険は日本だからできた
ベトナムなんて戦争で上の世代がいなくなったから
日本以上のスピードで高齢化が進む
どうやってそれを国として支えるか
厚労省に頼るしかない
彼らはエビデンスで語っている

【前田】
浅川さんの意見に賛成ではある
一緒にくらしている家族もやはりいる
認知症の診断をされる人が増えている
身体は元気になればいいなという思い
元気になってしまうとどこかへいってしまうことがある
家族として心配事が増える
度合いの問題だとは思うが、家族の思いも知っていく必要がある

後半に続きます。
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